但是在實際執(zhí)行過程中，醫(yī)院面臨難題和挑戰(zhàn)環(huán)環(huán)相扣，不斷制約著醫(yī)院對業(yè)務(wù)的自查和自糾工作：

▍資源不足

醫(yī)院難以承受內(nèi)審工作所需的大量的人力、財力和物力，尤其是人力方面，該院審計人才的匱乏給醫(yī)院的內(nèi)審工作帶來了極大的挑戰(zhàn)；內(nèi)審工作的效率和質(zhì)量都無法得到保障，不僅難以自糾自查，去年遭到處罰后，依舊難以進(jìn)行整改。

▍復(fù)雜多樣的醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)種類繁多，數(shù)據(jù)復(fù)雜，涉及到臨床診療、藥品使用、醫(yī)療器械采購等多個方面。對于審計人員來說，需要具備深厚的醫(yī)院管理知識才能夠有效地做好審計分析工作，而這也成為了醫(yī)院審計工作的難點(diǎn)之一；

▍法律法規(guī)變化頻繁

審計相關(guān)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)變化頻繁，在審計工作中需要及時了解最新的政策和法規(guī)，確保審計工作的合規(guī)性和審計場景的全面性。由于該院審計人員對于法律法規(guī)的了解程度不夠，導(dǎo)致審計工作常常無法保障合規(guī)性；

▍數(shù)據(jù)收集和整理困難

由于數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性對審計工作起到了至關(guān)重要的作用，且審計局等部門早已采用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)院業(yè)務(wù)進(jìn)行審計；而醫(yī)院的數(shù)據(jù)涉及到醫(yī)療記錄、財務(wù)報表等多方面，醫(yī)院自審時，需要耗費(fèi)大量的時間和精力對數(shù)據(jù)的收集和整理。

項目目標(biāo)

去年年末，醫(yī)院啟動全院自查自糾行動，要對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品、耗材購銷存管理，分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)、串換項目、超醫(yī)保限定范圍支付等行為，進(jìn)行自查自糾。并且工作重點(diǎn)聚焦心內(nèi)科等醫(yī)院特色門診、檢查、檢驗等納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。

院領(lǐng)導(dǎo)提出，要借助外部力量，結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)，去輔助醫(yī)院高效完成自查自糾工作；同時能夠?qū)⒆圆榉治鲎詣踊?，高效地幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題，生成審計報告，協(xié)助醫(yī)院將自查和整改工作常態(tài)化。

服務(wù)方案

? 自查服務(wù)

我們結(jié)合各專項審計指引，以及相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的收費(fèi)規(guī)定等，對醫(yī)院業(yè)務(wù)開展和結(jié)算進(jìn)行核查核算，并根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)人員篩查的違規(guī)、可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行現(xiàn)場校驗，最終給醫(yī)院出具審計報告，并協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行整改。

? 數(shù)據(jù)服務(wù)

數(shù)據(jù)服務(wù)人員進(jìn)場就直接開展醫(yī)院全量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的提取、接收、核查確認(rèn)等工作，在確保數(shù)據(jù)安全的前提下，對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化之后，按照自查服務(wù)人員提出的建議和要求，對全量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并結(jié)合審計模型，篩選出可疑的問題數(shù)據(jù)。不僅作為自查服務(wù)的技術(shù)支撐，還能給醫(yī)院和我司人員提供檢查方向參考。

數(shù)據(jù)服務(wù)組的建設(shè)方案架構(gòu)如下：

· 通過建設(shè)審計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中心接入HIS數(shù)據(jù)、醫(yī)院財務(wù)收支相關(guān)數(shù)據(jù)、審計項目中的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。

· 功能包含:數(shù)據(jù)接入、數(shù)據(jù)填報、ETL過程、數(shù)據(jù)治理、主題數(shù)據(jù)庫。

· 以Smartbi為統(tǒng)一分析平臺的底座，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的自動采集和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建設(shè)審計模型，用以對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)分析；同時平臺兼顧了擴(kuò)展性和易用性，確保醫(yī)院業(yè)務(wù)人員也可以高效參與內(nèi)審工作。

· 財務(wù)收支審計分析

重點(diǎn)關(guān)注全院財務(wù)報表、財務(wù)明細(xì)、財務(wù)指標(biāo)計算的的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。

· 藥品耗材審查

采購管理合格審計、庫存管理審計、開藥使用審計、藥品耗材質(zhì)量審計、藥品耗材采購審計、使用過程費(fèi)用支出審計等，發(fā)現(xiàn)藥品耗材管理中存在的問題和潛在風(fēng)險。

· 醫(yī)保自查

內(nèi)置醫(yī)保飛行檢查相關(guān)審計模型

審查醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性、醫(yī)保基金使用審計、報銷醫(yī)療項目、用藥合規(guī)性審查，醫(yī)保數(shù)據(jù)審查等。

· 醫(yī)療業(yè)務(wù)審計

審查醫(yī)院收費(fèi)合理性、是否過度醫(yī)療、是否套取醫(yī)保資金嫌疑。審計重點(diǎn)包括但不限于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、藥品采購的合理性、設(shè)備管理的有效性等。